e Parisien se penche sur les MITM, « pour Médicaments d'intérêt thérapeutique majeur. Ceux dont l'absence en pharmacie peut engendrer, selon la loi santé du 26 janvier 2016, «un risque grave et immédiat» pour le patient. Un produit est en rupture de stock dès lors qu'une officine est incapable de le fournir sous 72 heures ».
Le journal constate que « l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) en a répertorié près de 530 en 2017. Un chiffre «qui reste à consolider», précise-t-elle, mais d'ores et déjà inédit. Le nombre de signalements a ainsi bondi de 30% en un an. A titre de comparaison, la pénurie concernait 405 spécialités en 2016 et 391 en 2015 ».
Le quotidien ajoute que « plus alarmant encore, le podium des médicaments en «tensions d'approvisionnement» : plus de 20% des signalements concernent des «anti-infectieux généraux», c'est-à-dire des vaccins, juste devant les préparations liées au système nerveux, prescrits par exemple contre l'épilepsie ou la maladie de Parkinson ».
Le Parisien évoque ainsi « une défaillance de l'outil de production dans un cas sur cinq. Cela implique les retards de fabrication, les pannes d'équipement ou encore la «perte de savoir-faire», explique l'ANSM. Capacité de production insuffisante, difficulté d'approvisionnement en matière première et défaut de qualité des produits finis sont aussi souvent tenus pour responsables des carences ».
Le journal relève que « dès son rapport d'activité de 2015, l'ANSM s'inquiétait des «nouvelles stratégies industrielles de rationalisation des coûts de production qui conduisent les laboratoires à produire en flux tendu». Une politique pourtant susceptible de «mettre en jeu le pronostic vital des patients», ou de représenter «une perte de chance importante au regard de la gravité ou du potentiel évolutif de la maladie» ».
Le quotidien rappelle que « lorsqu'il y a pénurie, les textes obligent l'ANSM à «anticiper, informer, coordonner». Elle analyse le risque lié à l'indisponibilité, organise un suivi de stocks et peut décider de restreindre les canaux de distribution aux seules pharmacies hospitalières. Un «stock de sécurité» peut également être provisionné ».
Le Parisien ajoute que « de son côté, l'entreprise pharmaceutique est tenue d'informer l'ANSM de tout risque de rupture, puis de proposer des alternatives. Elle doit alors avertir et accompagner professionnels de santé et associations de patients. C'est en tout cas ce que dit la loi ».
Le journal note que « les entreprises du médicament (regroupées au sein du syndicat LEEM) font part de leur préoccupation sur ce sujet ». Le LEEM remarque ainsi que « ces situations sont difficiles à accepter pour les patients, les médecins et les pharmaciens, car une interruption de traitement, même très momentanée, peut avoir des incidences graves sur la santé d'un malade. Dans la plupart des cas les industriels ont pris la mesure de l'importance des ruptures et se donnent les moyens pour les éviter et les traiter ».
Le Parisien publie en outre un entretien avec Martine, 67 ans, qui « lutte contre un cancer de la vessie. Son urologue a dû suspendre le traitement car il reposait sur un médicament en rupture de stock à l'échelle nationale ».
Le quotidien explique que « l'Ametycine, l'antibiotique anticancéreux prescrit à cette patiente de 67 ans, n'est plus commercialisé depuis le 20 mars 2017. Et son substitut, Mitomycin-C, est régulièrement en rupture de stock ».
Le journal relève que « l'établissement privé [où Martine suit sa chimiothérapie] assure qu'«on ne parlait pas encore de pénurie lorsque le médicament a été prescrit». Et l'Ordre des médecins du Val-de-Marne «n'imagine pas qu'une équipe puisse débuter un protocole de soins sans être certaine de pouvoir l'achever». C'est pourtant ce qui est arrivé à Martine ».
Celle-ci « contacte les hôpitaux de la région à la recherche du médicament » et déclare : « L'hôpital Henri-Mondor de Créteil était en rupture. Comme le CHU du Kremlin-Bicêtre, également obligé d'interrompre les protocoles en cours. Et l'Institut de cancérologie Gustave-Roussy de Villejuif ne possède pas ce traitement ».
Le Parisien note que « la quatrième tentative sera la bonne : les doses manquantes lui sont immédiatement mises de côté. «Je vais pouvoir terminer mon traitement, souffle Martine. Mais qu'en est-il des autres patients ?» ».
Le journal observe que « le mode d'approvisionnement de ce produit est bancal. Depuis que le laboratoire Sanofi a définitivement cessé de produire et de commercialiser l'Ametycine au niveau mondial, c'est le japonais Kyowa Hakko Kirin qui a repris la main. Il importe régulièrement, affirme l'ANSM, «plusieurs milliers d'unités» de Mitomycin-C «initialement destinées au marché anglais». [...] Mais il y a fort à parier qu'il est l'un de ceux dont les «stratégies industrielles de rationalisation des coûts de production [conduisent] à produire en flux tendu», pour reprendre les termes de l'ANSM ».

La Croix note en effet qu'« hier, à Angers, Agnès Buzyn et Frédérique Vidal, ministres de la Santé et de l'Enseignement supérieur, ont annoncé l'instauration d'un service sanitaire d'une durée de 3 mois, mais à mi-temps ».
« Cela signifie qu'il s'étalera sur 6 semaines à temps plein ou 60 demi-journées. Avec un double objectif?: permettre à tous les étudiants en santé d'avoir un enseignement sur la prévention durant leur cursus puis leur permettre, ensuite, d'aller sur le terrain mettre en pratique leurs connaissances, notamment auprès des jeunes », indique le journal.
Il précise que « la mesure sera mise en place dès la rentrée prochaine pour les futurs médecins, dentistes, sages-femmes, pharmaciens, kinésithérapeutes et infirmières, soit un total de 47.000 étudiants. À la rentrée 2019 seront concernées toutes les formations en santé (ergothérapie, orthophonie...), soit 3000 étudiants supplémentaires ».
Le gouvernement qui, « pour élaborer cette réforme, s'est appuyé sur un rapport du Pr Loïc Vaillant », ajoute que « l'objectif de long terme est de garantir une compétence de tous les professionnels de santé pour mener des actions de prévention et de promotion de la santé auprès de tous les publics?».
La Croix explique qu'« une fois formés, les étudiants iront dans des écoles, des collèges, des lycées, des maisons de retraite, des lieux de privation de liberté mais aussi des entreprises, si celles-ci se portent volontaires ».
Le quotidien note que « pour la première année, le rapport Vaillant propose que les actions portent sur 4 thématiques?: l'alimentation, l'activité physique, les addictions (tabac, alcool, cannabis...) ainsi que l'activité et la vie sexuelle, avec la contraception ».
Le document remarque ainsi que « le service sanitaire constitue un enjeu réel de solidarité. Il conduit à envisager la réalisation des actions de prévention au bénéfice des personnes les plus éloignées de notre système de santé?».
La Croix évoque « la volonté d'inculquer une certaine culture de la prévention dans les études de santé » et cite Yanis Merad, président de l'Association nationale des étudiants en médecine de France (Anemf), qui réagit : «?Cela manque aujourd'hui car notre cursus, notamment à travers les stages hospitaliers, est quasi entièrement axé sur le curatif?».
Le Parisien aborde également ce « service sanitaire des étudiants en médecine » : « Soigner les maladies c'est bien, mais empêcher qu'elles ne surviennent, c'est mieux. Pour cela, il faut miser sur la prévention, une approche qui est encore trop peu utilisée en France, où l'on privilégie trop systématiquement le soin médicamenteux ».
Le journal retient que « pour remédier à cette faiblesse en termes de santé publique, et qui expliquerait le retard de la France sur certains indicateurs - notamment la forte consommation de tabac chez les jeunes - la ministre de la Santé et celle de l'Enseignement supérieur [...] ont lancé [...] le «service sanitaire» ».
Le quotidien ajoute que « le but de cette réforme est aussi de modifier la pratique des médecins ». Les deux ministères indiquent ainsi que « les cursus de santé restent trop orientés vers l'acquisition des connaissances, trop peu vers l'évaluation des compétences. Nos étudiants sont plus à l'aise pour préciser la physiopathologie de l'athérosclérose que pour animer un atelier susceptible de modifier les comportements d'un groupe d'adolescents. Ce sont des réalités que nous devons changer et c'est cela l'objectif du service sanitaire ».
Les Echos évoque aussi ce « service sanitaire obligatoire pour les étudiants en santé dès la rentrée 2018 », « une première en Europe », et indique notamment que « le rapport du Pr Vaillant remis au gouvernement préconise de laisser une grande souplesse aux acteurs locaux pour l'organiser ».

Agnès Buzyn a affirmé lundi vouloir « aller vers une tarification à la qualité et au parcours de soins, y compris en médecine de ville, c'est-à-dire [...] ne pas continuer à financer la totalité des actes en ville », notamment pour les soins des maladies chroniques. Ces propos confirment ceux du Premier ministre Édouard Philippe, la semaine dernière, lors de la présentation du plan de transformation du système de santé.

« Aujourd'hui, nous tarifons des actes, quel que soit leur intérêt pour le malade. Ce qui est utile aux malades, y compris en médecine de ville, ça va être donc des tarifications par parcours où les professionnels de ville ou de l'hôpital vont avoir chacun une part de cette rémunération », a argumenté la ministre de la Santé dans « L'Épreuve de vérité » sur Public Sénat, en partenariat avec l'AFP, « les Échos » et Radio classique.

Tarifer autrement les maladies chroniques

Est-ce une étape vers la fin du paiement à l'acte chez le médecin généraliste?? Agnès Buzyn s'en est défendu, en rappelant que « le paiement à l'acte est utile pour toutes les consultations aiguës », par exemple « quand vous avez la grippe ».

« Mais chez quelqu'un qui a un diabète, qui va vivre avec son diabète vingt ans, dont on sait que chaque année, il doit avoir x consultations, x examens de sang, une consultation chez un podologue, chez un cardiologue, chez un ophtalmo, on peut imaginer tarifer au parcours, par exemple sur les maladies chroniques », a-t-elle énuméré. « Nous avons prévu de commencer sur les ALD et il n'est évidemment pas question de revenir complètement sur le paiement à l'acte, nous savons à quel point les médecins (y) sont attachés », a-t-elle tranché, alors que des leaders syndicaux ont manifesté leur vive inquiétude à ce sujet, au premier rang desquels le Syndicat des médecins libéraux (SML).

Selon la ministre de la Santé, une telle réforme du financement des soins éviterait des disparités de pratique. « On a quatre fois plus de césariennes dans une région que dans une autre, trois fois plus de retraits des amygdales [...] : on se rend bien compte que ces disparités pratiques cachent quelque part des inégalités d'accès aux soins », a-t-elle détaillé.

Le terrain est miné mais Agnès Buzyn a assuré que ces réformes des modes de rémunération « ne se feront pas sans les médecins ». « C'est à eux de déterminer ce qui est un parcours de qualité pour un malade, ça n'est pas à l'administration de choisir comment soigner un diabétique », a-t-elle encore précisé.

Eur J Intern Med. 2018 Feb 1.
Epidemiological characteristics, safety and efficacy of medical cannabis in the elderly
Abuhasira R1, Schleider LB2, Mechoulam R3, Novack V4.

Adelborg K, Szépligeti SK, Holland-Bill L, Ehrenstein V, Horváth-Puhó E, Henderson VW, Sørensen HT. Migraine and risk of cardiovascular diseases: Danish population based matched cohort study. BMJ. 2018;360:k96. PMID: 29386181.

Quel sera notre système de santé dans 10 ans?? Et sans boule de cristal... Le premier Forum « santé et avenir », organisé par le groupe Sud Ouest et qui a réuni 900 personnes à Bordeaux, s'est essayé à la prospective.
Le défi a été relevé par Solange Ménival et Roland Michel, respectivement présidente et délégué général du think tank « Stratégie Innovations Santé », qui ont livré trois scénarios futuristes issus de l'audition de 45 acteurs de santé - praticiens, chercheurs, patients, institutionnels ou industriels. Trois façons aussi de répondre aux défis du vieillissement de la population, de l'amplification des maladies chroniques et d'une révolution technologique sans précédent fragilisant un système de soins qui mobilise 11 % de notre PIB.
Petits pas ou Amazon??
Premier scénario : le changement sans rupture, à petits pas. « C'est la stratégie actuelle, qui consiste à faire évoluer notre modèle de système de santé solidaire sans le bouleverser, explique Roland Michel. Cela signifie multiplier les maisons de santé, améliorer le parcours de soins, la coopération entre professionnels... ». Les données de santé seraient utilisées de façon maîtrisée pour faciliter les échanges autour du patient (DMP, messageries sécurisées, aides en ligne, etc.). 
Le second scénario est celui d'une transformation plus franche mais conservant le principe d'un système fondé sur la solidarité. Il table sur « la mise en place d'une synergie des acteurs publics, privés et des mutuelles » mais aussi sur « le changement de statut des hôpitaux avec davantage d'autonomie », notamment dans la gestion des ressources humaines et financières. 
Enfin, nos deux futurologues envisagent un scénario catastrophe, celui de « la disruption de notre système de santé face à la puissance des GAFAM* ». Utilisant la toute-puissance du big data, l'intelligence artificielle et la e-santé comme chevaux de Troie, ces ogres modernes feraient exploser notre modèle égalitaire. « Il y a peu, qui aurait imaginé voir Amazon concurrencer Carrefour?? s'interroge Roland Michel. Il pourrait en être de même pour la santé. »
Si Michel Laforcade, directeur de l'ARS Nouvelle-Aquitaine, maintient sa confiance au premier scénario (la réforme douce dans le cadre actuel), Jean-Louis Davet, directeur général délégué du géant mutualiste Vyv mise sur la seconde hypothèse, où les lignes bougent plus nettement. « Je crains que le premier scénario ne mène au troisième », ironise-t-il. Il aurait été intéressant de recueillir l'avis d'Agnès Buzyn qui n'a pas répondu à l'invitation des organisateurs du forum.
Repenser les études, simplifier les échanges 
Voyageant vers le futur, ce rendez-vous bordelais a montré toute sa richesse au fil de 21 ateliers confrontant chercheurs, patients et praticiens aux défis des nouvelles technologies. « Il faut repenser totalement  les études de médecine, a suggéré le Dr Philippe Arramon-Tucoo, radiologue, président de l'URPS médecins libéraux de Nouvelle-Aquitaine. Avons-nous besoin d'amasser autant de connaissances?? La problématique est plutôt de développer nos réflexions vers le care et de s'appuyer sur les technologies pour redonner du temps aux médecins. »
À cet égard, plusieurs responsables médicaux ont souligné l'urgence d'instaurer des outils et plateformes numériques d'échange fiables et ergonomiques entre professionnels. Le succès du dossier pharmaceutique, piloté par les officinaux, a été comparé aux atermoiements sans fin du DMP... 

Dans « The Lancet », l'essai international GWPCARE3 de phase 3 dirigé par le Dr Elizabeth Thiele montre chez 171 patients âgés de 2 à 5 ans dans 24 centres (17 aux États-Unis, 1 au Pays-Bas, 6 en Pologne) que l'ajout de cannabidiol au traitement habituel diminue la fréquence des crises avec chute (« drop seizure »).

Le médecin généraliste constitue le médecin de premier recours pour l'évaluation des plaintes cognitives. Il doit ne pas banaliser les symptômes, rassurer en l'absence de troubles avérés et orienter vers le spécialiste lorsque le bilan réalisé le justifie. Il construit le projet personnalisé de soins selon la situation médicale et psychosociale de son patient. Il doit être informé des possibilités d'accès aux essais cliniques pour son patient, lorsqu'elles existent.
Le médecin généraliste est le premier interlocuteur des patients et de leurs proches en cas de plainte mnésique qu'elle soit, ou non, indicatrice de troubles cognitifs. Or, le diagnostic de ces troubles n'est pas toujours facile en soins primaires et explique en partie pourquoi plus de la moitié des sujets touchés ne seraient pas diagnostiqués.
Afin de faciliter ce travail, le Collège de Médecine Générale, la Fédération des centres mémoire, la Société française de gériatrie et de gérontologie, la Fédération française de neurologie, la Société de psychogériatrie de langue française et la gouvernance du plan « maladies neurodégénératives » ont établi une stratégie nationale commune permettant de repérer puis de diagnostiquer les personnes souffrant de troubles neurocognitifs à partir d'une démarche de diagnostic syndromique et étiologique puis de mise en place d'un projet personnalisé de santé.
Repérage et évaluation
Face à une plainte du patient et/ou de ses aidants objectivée (plainte mnésique, trouble du langage, déficit cognitif, comportemental, troubles de l'orientation dans l'espace ou le temps...) ou lorsqu'il constate lui-même un déclin cognitivo-comportemental, le médecin généraliste doit engager une première phase d'évaluation comportant :
un interrogatoire pour préciser la plainte (nature et conséquence, évolution récente, perte d'autonomie...) et identifier des pathologies causales ou associées (trouble dysthymique, épisode dépressif, trouble anxieux...).
un historique des antécédents médicaux, des comorbidités, et des traitements (prescription et automédication) à l'origine d'une éventuelle iatrogénie.
un examen clinique avec une recherche de syndrome parkinsonien ou de syndrome pyramidal, ...
des tests des capacités cognitives - Mini-Mental Status Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MOCA), test des 5 mots ou Memory Impairment Screen (MIS) - et des capacités fonctionnelles - Instrumental Activities of Daily Life (IADL)
une recherche des troubles du comportement et une évaluation psychosociale.
En l'absence de troubles neurocognitifs
Si la plainte a été émise par le patient ou ses proches, il faut les rassurer sur l'absence de troubles cognitifs et proposer un suivi régulier. Des approches préventives spécifiques (activité physique, nutrition, prise en charge des comorbidités, ...) peuvent être proposées et adaptées selon les besoins du patient.
Une pathologie psychiatrique diagnostiquée doit être prise en charge.
En cas de troubles neurocognitifs majeurs
Un trouble neurocognitif avéré (selon le DSM-5) doit inciter le médecin généraliste à réaliser les explorations préconisées par la HAS : IRM cérébrale, examens biologiques (CRP, TSH, natrémie, calcémie, glycémie, ...).
La synthèse diagnostique doit être réalisée avec un spécialiste (neurologue, gériatre, psychiatre).
En cas de maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentée, le projet personnalisé de santé est établi par le médecin généraliste. Il comporte les aspects de prévention, la prise en charge et médicale et médicosociale, les supports post-diagnostiques et la prise en charge psychosociale. La possibilité de participer à un essai clinique doit être connue du généraliste et peut être proposée le cas échéant.
Les diagnostics différentiels (troubles métaboliques, hydrocéphalie...) sont identifiés et pris en charge de manière spécifique.
Les situations médicales complexes (patients de moins de 60 ans, évolution rapide, atrophie corticale focale, ...) doivent bénéficier d'examens complémentaires (analyse LCR, imagerie fonctionnelle ou métabolique, ...).
En cas de troubles cognitifs légers
De la même façon, un trouble neurocognitif léger sans perte d'autonomie ou sans dépendance doit inciter le médecin généraliste à réaliser les explorations préconisées par la HAS : IRM ou scanner cérébral, examens biologiques.
Selon les données de ces examens, un bilan est établi avec le patient sur les perspectives de régression ou de progression des troubles identifiés.
Lorsque le patient est demandeur d'un diagnostic lésionnel plus précis et/ou souhaite participer à un essai clinique, il doit être orienté vers le médecin spécialiste. Il doit aussi recevoir des informations concernant les démarches anticipées qu'il est possible de mettre en place.

Un atelier à ne pas manquer
Les "accidentalomes" de l'imagerie en pratique courante
P. Labauge (Montpellier), O.Heinzlef (Poissy)

Le Point

« Plus on fait de scanners, plus on retire de reins ! »

Anne Jeanblanc rappelle dans Le Point que « les spécialistes parlent d'«incidentalomes» pour évoquer des problèmes de santé découverts à l'occasion d'examens réalisés pour une tout autre cause. Et souvent ils s'interrogent sur la meilleure conduite à adopter face à des maladies qui n'ont jamais donné le moindre symptôme et dont l'aggravation n'a rien de systématique ».
La journaliste fait savoir que « la dernière étude en date sur le sujet concerne les «incidentalomes surrénaliens» liés à la pratique des scanners thoraciques et abdominaux. Dans le JAMA Internal Medicine [...], Gilbert Welch du Dartmouth College à Hanover (États-Unis) et ses collègues dénoncent le risque de surdiagnostic et de surtraitement des petits cancers du rein, qui régressent souvent spontanément ».

Le Figaro indique que « se promener des heures dans les rues polluées des grandes capitales pourrait annuler les bienfaits de cette activité physique chez les plus de 60 ans », selon une étude britannique parue dans The Lancet.
Le journal note ainsi que « les chercheurs de l'Imperial College de Londres montrent qu'une courte exposition aux particules fines, dioxyde d'azote et autres polluants issus généralement des véhicules diesel affectent les poumons et le cœur de nos aînés ».
Le quotidien explique que l'étude a été effectuée « auprès de 119 volontaires de plus de 60 ans, dont 40 souffraient de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et 39 de maladies coronariennes. Pour ne pas fausser les résultats, les participants ont accepté de ne pas fumer pendant les 12 mois de l'étude ».
« Ils ont été choisis pour marcher le long de la célèbre avenue Oxford Street ou dans les allées du plus grand parc de Londres, Hyde Park. Au cours de chaque promenade, la pollution de l'air a été mesurée. Sans grande surprise, les taux de polluants sont bien plus élevés sur Oxford Street que Hyde Park », observe Le Figaro.
Le journal relève que « marcher dans cet environnement plus pur a profité à tous les participants. Leur fonction respiratoire s'est améliorée et leur rigidité artérielle - un facteur de risque cardiovasculaire - a diminué. Des effets positifs encore présents 26h après la promenade ».
« En revanche, déambuler sur Oxford Street n'apporte pas ces bienfaits. Les patients atteints de BPCO ont été les plus touchés. Après leur promenade de 2 heures sur l'avenue commerciale, ils ont signalé une gêne respiratoire importante avec de la toux et des crachats ainsi qu'un essoufflement. Des symptômes induits par une obstruction des bronches causée en grande partie par les suies et les particules ultrafines. Ces molécules présentes dans les gaz d'échappement ont aussi eu un effet nocif sur les participants en bonne santé », constate le quotidien.
Le journal précise que « peu d'impacts cardiovasculaires ont été notés chez les sujets souffrant de maladies des coronaires et sous traitement. Ce résultat contre-intuitif serait lié à l'effet protecteur des statines ou de certains hypertenseurs qui diminuent la rigidité des artères, supposent les chercheurs. Les malades ne suivant pas de traitement ont, en effet, été affectés comme les sujets atteints de BPCO ou ceux en bonne santé ».
Le Pr Fan Chung, de l'Institut national du cœur et des poumons à l'Imperial College London, souligne que « ces résultats ne doivent pas être considérés comme un obstacle à la marche par toutes les personnes âgées qui ne pratiquent plus que cet exercice physique. Mais il est important que chacun pratique une activité physique dans un environnement non pollué ».
Il ajoute : « Nous pensons que les mêmes effets peuvent être observés chez les enfants. Des études seront nécessaires ».