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La Haute Autorité de Santé (HAS) vient de publier une « fiche mémo » sur la prise en charge du patient ayant une lombalgie commune, définie comme « une douleur lombaire qui ne comporte pas de signes d'alerte . » Elle est chronique si elle dure plus de 3 mois. L'agence propose de remplacer les termes de lombalgie aiguë par ceux de « poussée aiguë de lombalgie » et d'utiliser les termes de « lombalgie à risque de chronicité » (patients ayant une lombalgie depuis moins de 3 mois mais ayant un risque élevé d'absence de résolution de cette lombalgie) et de « lombalgie récidivante » en cas de récidive dans l'année (elle doit être considérée comme étant à risque de chronicité).

La prise en charge commence par une évaluation clinique de la douleur, avec la recherche de signes d'alerte. Aucun d'eux n'est spécifique : c'est leur combinaison qui doit attirer l'attention. L'évaluation doit être recommencée 2 à 4 semaines après la poussée aiguë.

Le second temps est celui de la recherche précoce des facteurs de risque de chronicité. Parmi eux, l'agence accorde une grande importance aux facteurs de risque psychosociaux. Le clinicien peut compléter son bilan par le recours à des questionnaires comme le STarT Back screening tool ou la version courte du questionnaire Örebro.

Les facteurs de risque sont regroupés en quatre couleurs de drapeaux, dont deux sont en lien avec des facteurs liés au travail :

rouge : devant faire rechercher une pathologie intercurrente (par exemple, douleur non mécanique, symptôme neurologique étendu, perte de poids inexpliquée) ;
jaune : facteurs psychosociaux indiquant un risque accru de passage à la chronicité (problèmes émotionnels, représentations inappropriées du « mal de dos », etc) ;
bleu : facteurs de pronostic liés aux représentations perçues du travail et de l'environnement par le patient (charge physique élevée de travail, faible contrôle sur le travail, manque de soutien social, etc) ;
noir : facteurs de pronostic liés à la politique de l'entreprise, au système de soins et d'assurance (employeur empêchant une réintégration progressive ou un changement de poste, insécurité financière, etc).
L'imagerie (IRM ou si contre-indication, scanner) n'est pas justifiée en l'absence de « drapeau rouge », sauf en cas de lombalgie chronique ou de geste invasif (infiltration).

La prise en charge doit être personnalisée, tenant compte du contexte « bio-psycho-social » du patient. Au besoin, elle sera pluriprofessionnelle (kinésithérapeute, médecin du travail, rhumatologue, etc). Dans ce cas, il faudra veiller à la cohérence des propositions thérapeutiques des intervenants impliqués.

L'information du patient sur le caractère rassurant de la lombalgie est cruciale : dans 90% des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en moins de 4 à 6 semaines.

Le principal traitement est l'activité physique. La fiche mémo passe en revue les différentes options possibles, dont la kinésithérapie, qui doit faire appel à la participation active du patient.

Aucun antalgique n'a prouvé d'efficacité à moyen terme sur l'évolution d'une poussée aiguë de lombalgie. Cependant, des antalgiques de palier I peuvent être proposés (paracétamol et AINS en première intention). Les autres thérapies médicamenteuses (myorelaxants, etc) ou non médicamenteuses (acupuncture, sophrologie, etc) ne sont pas recommandées ou n'ont pas démontré d'efficacité, sauf dans quelques cas particuliers. Infiltrations et chirurgie seront discutées au cas par cas.

« Débat autour de l'évaluation des connaissances des médecins »
Pierre Bienvault note dans La Croix que « les députés ont voté mercredi 20 mars une procédure de certification des médecins tous les 6 ans. Mais le dispositif ne va pas assez loin pour les associations de patients ».
Le journaliste explique ainsi que « le but [de la procédure] est de permettre une évaluation régulière des connaissances des médecins mais aussi des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, des pharmaciens, des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues ».
Le Pr Serge Uzan, doyen honoraire de la faculté de médecine de la Sorbonne, précise que « tous les 6 ans, ces professionnels devront apporter la preuve qu'ils ont fait ce qu'il fallait pour maintenir à niveau leurs compétences ».
Pierre Bienvault indique que « tous les contours du dispositif ne sont pas arrêtés. Mais l'idée est que, pour obtenir sa certification, le médecin se voit fixer un ensemble d'objectifs à réaliser en matière de formation continue?: assister à un certain nombre de congrès sur une période de 6 ans, participer à des actions de formation à distance via le numérique... ».
« Mais chaque médecin garderait la main sur les thèmes de ses formations. Et aucun contrôle des connaissances ne serait réalisé à l'issue de ces formations », continue le journaliste.
Il s'interroge : « Faut-il vérifier les connaissances d'un médecin tout au long de sa carrière?? ». Alain-Michel Ceretti, président de France Assos Santé, répond : « Cela me semble souhaitable. Aujourd'hui, les techniques médicales évoluent sans cesse et comme pour les pilotes, il faudrait qu'on puisse vérifier qu'un praticien est bien à jour dans tous les domaines de sa spécialité. Mais on est déçu par le projet, bien trop timoré, du gouvernement ».
Le responsable estime toutefois que cette procédure de certification « ne va pas assez loin. Nous aurions préféré que tous les 6 ans, on fasse passer un QCM (questionnaire à choix multiples, NDLR) au médecin pour repérer là où sont ses éventuelles faiblesses. Pas pour le sanctionner, mais pour lui permettre d'aller se former là où il en a le plus besoin ».
Pierre Bienvault observe que « cette idée fait figure d'épouvantail chez les médecins, qui refusent d'en entendre parler. Un certain flou règne aussi sur le sort réservé aux praticiens qui n'obtiendront pas leur certification ».
Le Pr Uzan souligne que « l'idée n'est pas de sanctionner mais d'inviter chacun à améliorer ses pratiques ». Agnès Buzyn a précisé pour sa part que « la «meilleure sanction» sera celle de la «publicité de la certification auprès des malades». Selon elle, les médecins auront intérêt à afficher le fait qu'ils ont été certifiés et ceux, qui ne l'ont pas été, pourraient voir les patients se détourner d'eux », indique le journaliste.
Le Dr Michel Dru, ancien président du Syndicat national des anesthésistes-réanimateurs (Snphare), réagit : « Cela n'est pas suffisant et il faudrait avoir le courage d'interdire d'exercice les médecins non certifiés. Dans notre spécialité, on voit des intérimaires qui travaillent dans des hôpitaux ayant une pénurie récurrente d'anesthésistes. Certains de ces intérimaires ont clairement des insuffisances, mais ils travaillent quand même car les hôpitaux ont désespérément besoin d'eux pour faire tourner leurs blocs opératoires ».
Pierre Bienvault précise enfin que « pour ne pas fâcher les médecins en exercice, il a aussi été décidé que cette obligation de certification ne s'appliquerait que pour les futurs nouveaux diplômés ».
Le Pr Uzan remarque que « les médecins installés pourront d'eux-mêmes s'engager dans la certification. Et je suis persuadé que beaucoup le feront en voyant tous les effets bénéfiques de cette démarche ».

C'est ce que titre Les Echos, qui relaie une étude de l'Insee qui « dresse le portrait des plus hautes rémunérations de la fonction publique ».
Leïla de Comarmond observe qu'« en 2016, écrit l'Institut, le 1% des agents le mieux rémunérés de la fonction publique, représentant 48.500 emplois, ont perçu «au moins 6.410 € net par mois en équivalent temps plein» ».
« «Leur rémunération moyenne atteignait 7.850 €, soit 4 fois plus que le salaire médian dans la fonction publique», souligne l'étude, qui pointe le fait que peu de contractuels sont concernés », note la journaliste.
Elle remarque : « Alors que d'aucuns imagineraient qu'ils se retrouvent surtout dans la fonction publique d'Etat, ce n'est pas le cas. Les hôpitaux concentrent 54% des 1% d'agents les mieux payés ».
« Il s'agit en grande partie de praticiens hospitaliers, dont 34% gagnent plus de 6.410 € net par mois et représentaient «plus de quatre salariés sur dix dans le dernier centile de rémunération» », précise la journaliste.
Leïla de Comarmond ajoute que « la fonction publique territoriale est sous-représentée. Avec 2.650 emplois seulement dans le dernier centile, elle n'en représente que 5%, contre quelque 40% pour l'Etat. Cette hiérarchie se retrouve quand on regarde le seuil de salaire délimitant le 1% d'agents les mieux payés, avec 7.560 € dans la fonction publique hospitalière, 4.580 € dans la fonction publique territoriale et, entre les deux, 6.370 € au sein de l'Etat ».
La journaliste relève que « ce dernier seuil recouvre cependant des réalités diverses. L'institut note ainsi une «forte concentration à Paris et la petite couronne où se situent les administrations centrales» (42% des plus hautes rémunérations pour seulement 16 % de l'emploi total) ».
Elle souligne par ailleurs que « les seuils énoncés pour les trois fonctions publiques sont tous inférieurs au privé, où le seuil de salaire délimitant les 1% des personnes les mieux payées se monte à 8.280 € net par mois en équivalent temps plein (chiffres 2015) ».
Leïla de Comarmond évoque enfin « une constante, dans un cas comme dans l'autre, c'est la sous-représentation des femmes dans les populations les mieux payées. Les statistiques sont édifiantes. Elles représentent les deux tiers des agents de la fonction publique mais seulement 45% des 10% les mieux payés et un tiers des 1% les mieux payés. C'est tout de même mieux que dans le secteur privé où les femmes ne sont que 17% des 1% les mieux payés ».

C'est ce que titre Les Echos, qui relaie une étude de l'Insee qui « dresse le portrait des plus hautes rémunérations de la fonction publique ».
Leïla de Comarmond observe qu'« en 2016, écrit l'Institut, le 1% des agents le mieux rémunérés de la fonction publique, représentant 48.500 emplois, ont perçu «au moins 6.410 € net par mois en équivalent temps plein» ».
« «Leur rémunération moyenne atteignait 7.850 €, soit 4 fois plus que le salaire médian dans la fonction publique», souligne l'étude, qui pointe le fait que peu de contractuels sont concernés », note la journaliste.
Elle remarque : « Alors que d'aucuns imagineraient qu'ils se retrouvent surtout dans la fonction publique d'Etat, ce n'est pas le cas. Les hôpitaux concentrent 54% des 1% d'agents les mieux payés ».
« Il s'agit en grande partie de praticiens hospitaliers, dont 34% gagnent plus de 6.410 € net par mois et représentaient «plus de quatre salariés sur dix dans le dernier centile de rémunération» », précise la journaliste.
Leïla de Comarmond ajoute que « la fonction publique territoriale est sous-représentée. Avec 2.650 emplois seulement dans le dernier centile, elle n'en représente que 5%, contre quelque 40% pour l'Etat. Cette hiérarchie se retrouve quand on regarde le seuil de salaire délimitant le 1% d'agents les mieux payés, avec 7.560 € dans la fonction publique hospitalière, 4.580 € dans la fonction publique territoriale et, entre les deux, 6.370 € au sein de l'Etat ».
La journaliste relève que « ce dernier seuil recouvre cependant des réalités diverses. L'institut note ainsi une «forte concentration à Paris et la petite couronne où se situent les administrations centrales» (42% des plus hautes rémunérations pour seulement 16 % de l'emploi total) ».
Elle souligne par ailleurs que « les seuils énoncés pour les trois fonctions publiques sont tous inférieurs au privé, où le seuil de salaire délimitant les 1% des personnes les mieux payées se monte à 8.280 € net par mois en équivalent temps plein (chiffres 2015) ».
Leïla de Comarmond évoque enfin « une constante, dans un cas comme dans l'autre, c'est la sous-représentation des femmes dans les populations les mieux payées. Les statistiques sont édifiantes. Elles représentent les deux tiers des agents de la fonction publique mais seulement 45% des 10% les mieux payés et un tiers des 1% les mieux payés. C'est tout de même mieux que dans le secteur privé où les femmes ne sont que 17% des 1% les mieux payés ».

La Croix observe en effet : « Pour sa santé, il n'est pas conseillé de rester assis trop longtemps. Voilà un des constats de Santé publique France qui [...] a rendu publiques des recommandations sur l'alimentation, l'activité et la lutte contre la sédentarité. Cette agence recommande d'abord de pratiquer au moins 30 minutes d'activité physique par jour ».
Le journal publie un entretien avec le Pr François Carré, cardiologue, chef du service de médecine du sport du CHU de Rennes et membre du conseil scientifique de l'Observatoire national de l'activité physique et de la sédentarité (Onaps).
Le praticien rappelle que « la sédentarité, c'est le temps qu'on passe en restant assis. Et aujourd'hui, certaines études montrent qu'en restant dans cette position plus de 7 heures par jour, on prend des risques pour sa santé ».
Il précise que « ce chiffre de 7 heures ne fait pas encore totalement consensus car tous les travaux ne vont pas dans le même sens. Mais le message global est clair?: il faut éviter de passer trop de temps assis dans la journée sans bouger. C'est un message que les gens ont bien intégré quand ils voyagent en avion. Ils savent qu'il faut se lever régulièrement pour se dégourdir les jambes. Le risque de phlébite, dans ce cas, n'est pas lié à l'altitude mais au fait de rester assis longtemps ».
Le Pr Carré explique que « d'abord, le sang circule moins bien. Ensuite cela favorise l'accumulation de la mauvaise graisse et fait monter la glycémie (taux de sucre dans le sang - NDLR) et la tension artérielle ».
Le médecin souligne en outre : « On estime qu'en moyenne, [les Français] restent assis 7h30 en moyenne. Mais plus la moitié de la population est assise plus de 8h30. En fait, cela va très vite. Prenez le cas d'une personne qui fait une heure de voiture pour aller au travail et pour en revenir. À son bureau, elle reste assise 8 heures et le soir, chez elle, elle passe 2 heures devant la télé. Cela fait déjà 12 heures de position assise. On estime que pour compenser les méfaits d'une position assise prolongée, il faudrait faire non pas 30 minutes d'activité physique par jour, mais 75 minutes ».
Le Pr Carré conseille notamment de « se lever au moins toutes les 2 heures pour marcher un peu. Pour s'y aider, il y a quelques trucs. Par exemple, dans mon bureau, la poubelle est l'autre bout de la pièce. Ce qui m'oblige à me lever à chaque fois que je veux jeter quelque chose ».
« Sinon, il y a aussi des bureaux adaptables qui permettent de travailler debout. On voit aussi apparaître des « vélos-bureaux », qui permettent de pédaler en travaillant. [...] Prochainement, ces vélos-bureaux vont être expérimentés dans des écoles à Clermont-Ferrand », indique le cardiologue.
Le Monde titre pour sa part : « Rester assis tue : levez-vous et bougez ! ». Le journal souligne aussi que « rester assis trop longtemps est dangereux pour la santé. La sédentarité, définie comme une situation d'éveil caractérisée par une dépense énergétique égale ou inférieure à celle observée lors d'un repos assis ou allongé, a des effets délétères. C'est un facteur de risque de nombreuses maladies chroniques (cardiovasculaires, métaboliques, cancéreuses, psychiques...) ».
« Les méta-analyses montrent que le risque de mortalité chez les adultes augmente avec un temps sédentaire supérieur à 3 heures par jour, et de façon plus marquée lorsqu'il dépasse 7 heures par jour, et cela sans rapport avec le niveau d'activité physique », constate Le Monde.
Le quotidien explique notamment que « chaque 30 minutes de sédentarité remplacées par une activité physique d'intensité légère réduit votre risque de décès de 17%, et de 35% s'il s'agit d'une activité physique d'intensité modérée à vigoureuse. Il vaut mieux bouger et ne pas juste se lever. Car plus les mouvements sont intenses, plus ils sont protecteurs pour la santé ».

Selon une étude suédoise, les quatre antioxydants que constituent le bêta-carotène, les vitamines A et C et l'urate ne possèderaient aucun effet préventif sur le risque de développer une maladie d'Alzheimer. Williams DM, Hägg S, Pedersen NL. Circulating antioxidants and Alzheimer disease prevention: a Mendelian randomization study. Am. J. Clin. Nutr.2018 Dec 29 [Epub ahead of print]. doi: 10.1093/ajcn/nqy225. PMID: 30596810

La prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire au sein de la population française est mal documentée et la remarque vaut autant pour les chiffres actuels que pour leur évolution récente. D'où l'intérêt de ces deux études nationales portant sur des adultes (18-74 ans), respectivement ENNS-2006 et Esteban-2015, qui permettent de dresser un constat critique. L'hypertension artérielle était définie par une pression artérielle > 140-90 mmHg et l'hypercholestérolémie par un LDL-chol > 1,6 g/L ou la prise d'un traitement anticholestérolémiant. En 2015, la prévalence de l'obésité et des surcharges pondérales a été estimée à 54 % chez les hommes et à 44 % chez les femmes. Les chiffres ont été les suivants pour les autres facteurs de risque : (1) tabagisme : 33 % et 25 % ; (2) diabète traité : 5,4 % et 1,3 % ; (3) hypertension artérielle : 36 % et 30 % ; (4) dyslipidémie significative (LDL-cholestérol > 1,60 g/l) : 25 % et 24 % ; (5) activité physique suffisante selon les critères de l'OMS : 53 % et 70 %.

Par rapport à 2010, dans le sexe masculin, les chiffres sont restés stables. Il en a été autrement dans le sexe féminin : (1) la prévalence du tabagisme et des surcharges pondérales (incluant l'obésité) a augmenté dans la tranche d'âge 40-54 ans ; (2) le niveau moyen de la PA systolique au-dessous de l'âge de 64 ans a augmenté ; (3) le niveau d'activité physique a diminué à tous les âges.

Dans les deux sexes, la prévalence de l'hypercholestérolémie a diminué (du fait d'une moindre proportion de patients traités par les statines), mais les taux plasmatiques moyens de LDL-C sont restés stables entre 2006 et 2015.

En bref, la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire reste élevée en 2015, mais stable dans le sexe masculin, alors que, dans le sexe féminin, l'évolution est plus défavorable.Olié V et coll. : Prevalence of cardiovascular risk factors in French adults in 2015 and time trends since 2006. 29e Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) (Paris) : 16-19 janvier 2019.

Dans les bras pour un bébé ou dans un hamac pour un adulte, le fait d'être bercé est bien connu pour faciliter l'endormissement. Une équipe suisse montre dans une étude chez l'homme et l'autre chez la souris, publiées dans « Current Biology », comment le bercement améliore le sommeil mais aussi la mémoire.

Les chercheurs de l'université de Lausanne, de l'université de Genève et de l'hôpital universitaire de Genève, avaient déjà montré par le passé qu'un balancement continu le temps d'une sieste de 45 minutes aide à s'endormir plus vite et pour un sommeil profond.

Un bercement lent en 4 secondes

Ici, l'équipe de Laurence Bayer et Aurore Perrault a étudié le sommeil durant trois nuits entières chez 18 adultes n'ayant aucun problème pour dormir : une première nuit pour s'habituer au lieu, une 2e pour dormir dans le lit berçant et une 3e dans un lit statique classique. Les participants étaient bercés de manière douce dans un lit spécial à un rythme de 0,25 Hz (soit 4 secondes pour un balancement aller-retour) avec un dénivelé de 10 cm.

Les scientifiques ont constaté que le bercement facilitait l'endormissement mais aussi améliorait la qualité du sommeil, davantage de sommeil profond et moins de micro-réveils. Les participants bercés la nuit se rappelaient davantage de paires de mots appris la veille au coucher.

Le rôle de l'oreille interne

À l'aide d'enregistrements EEG réalisés lors du sommeil, les chercheurs ont constaté que les bercements entraînent les oscillations lentes du sommeil profond, avec la co-occurence de fuseaux rapides, connue pour faciliter la plasticité corticale. Ces travaux mettent en avant une co-incidence temporelle entre la survenue des oscillations du sommeil (fuseaux, oscillations lentes) et la fréquence des bercements.

Chez la souris, l'équipe coordonnée par Konstantinos Kompotis montre le rôle joué par le système vestibulaire pour médier la stimulation rythmique. Dans l'expérience, les souris étaient bercées dans leurs cages à un rythme 4 fois plus élevé que chez l'homme. Les rongeurs dépourvus d'oreille interne fonctionnelle n'étaient sensibles à aucun des bienfaits du bercement, contrairement à leurs congénères ayant une oreille interne saine.

Pour les auteurs, ces deux études « offrent un nouvel éclairage sur les mécanismes neurophysiologiques de l'effet de la stimulation du bercement sur le sommeil ». Les chercheurs ont pour projet de préciser les structures profondes cérébrales impliquées dans le bercement. Ces résultats laissent espérer de nouvelles approches pour traiter les troubles du sommeil, notamment dans les troubles de l'humeur, mais aussi chez les sujets âgés qui présentent souvent un sommeil de moins bonne qualité et des troubles de mémoire.

Les études épidémiologiques ont montré que l'exercice physique ralentit le développement de la maladie d'Alzheimer. Une récente étude attribue cette protection induite par l'exercice physique à une hormone sécrétée par le muscle, l'irisine. Elle entraîne des effets bénéfiques sur la plasticité synaptique et la mémoire dans des modèles d'Alzheimer.

Le Parisien annonce en effet que selon un sondage BVA pour France Assos Santé, « fédération [...] qui regroupe 85 associations en santé, [...] un quart des Français ont déjà été confrontés à une pénurie d'un médicament (anticancéreux, antiallergiques, antiépileptique...) ou d'un vaccin (Pneumovax, pour les personnes en attente de greffe, BCG...) ». Alain-Michel Ceretti, son président, remarque que « cela a des conséquences directes sur leur santé ».
Le journal souligne ainsi que « 45% des personnes impactées ont dû reporter, modifier, renoncer à leur traitement. Résultat : une augmentation des symptômes dans 14% des cas, une hospitalisation dans 5% ».
Le quotidien s'interroge : « Mais d'où viennent ces ruptures ? A des travaux de rénovation d'une usine par-ci, à une délocalisation par-là. Mais pour France Assos Santé, «les industriels sont très largement responsables, du fait de leurs stratégies financières contestables !» En clair, des labos réduisent leur stock pour limiter les pertes et vendent le reste au plus offrant ».
Le Parisien observe que « de son côté, l'ANSM, le gendarme du médicament, met en place des procédures pour assurer des substitutions et invite chaque personne concernée à consulter son médecin. Mais cela ne suffit pas à colmater les brèches ».
Alain-Michel Ceretti déclare ainsi : « Que les pouvoirs publics fassent leur travail, avec une harmonisation des politiques à l'échelle européenne ». Il « demande une information «claire sur les plans de gestion des pénuries» et aussi des sanctions financières aux laboratoires qui ne respectent pas ces plans », continue le journal.
Le Parisien livre en outre le témoigne d'un « septuagénaire [de la Somme qui] a déposé plainte ». Le quotidien explique : « Christian Bochet ne compte plus les kilomètres qu'il doit faire pour trouver le médicament dont sa femme a besoin. [...] Line, qui souffre de la maladie de Parkinson, a dû faire face à des ruptures de stock de son traitement. Son mari [...] vient de déposer une plainte auprès de la Cour européenne des droits de l'Homme ».
Le journal évoque ainsi « la pénurie du Sinemet. Le traitement phare pris [...] par 45.000 patients en France, est en forte tension d'approvisionnement depuis que le laboratoire a suspendu sa production pour mettre son usine aux normes ».
Christian Bochet déclare notamment : « C'est insupportable. Je fais la tournée des pharmacies, jusqu'à 35 km à la ronde, pour en trouver. Il ne nous reste que 5 semaines de stock... Après, c'est le flou car Line ne supporte pas le Modopar, son substitut. Elle a essayé mais toutes ses constantes ont chuté ».
« Je fais valoir l'article 2, celui du droit à la vie et pointe l'atteinte aux droits fondamentaux d'accès aux soins », ajoute-t-il.
Le Parisien remarque que « l'ANSM, gendarme du médicament, a pourtant mis en place une procédure pour assurer aux malades de Parkinson une continuité des soins ». Christian Bochet note que « les alternatives ne marchent pas pour tout le monde. Mon combat est pour Line, et pour tous ces malades démunis ».