Le médecin généraliste constitue le médecin de premier recours pour l'évaluation des plaintes cognitives. Il doit ne pas banaliser les symptômes, rassurer en l'absence de troubles avérés et orienter vers le spécialiste lorsque le bilan réalisé le justifie. Il construit le projet personnalisé de soins selon la situation médicale et psychosociale de son patient. Il doit être informé des possibilités d'accès aux essais cliniques pour son patient, lorsqu'elles existent.
Le médecin généraliste est le premier interlocuteur des patients et de leurs proches en cas de plainte mnésique qu'elle soit, ou non, indicatrice de troubles cognitifs. Or, le diagnostic de ces troubles n'est pas toujours facile en soins primaires et explique en partie pourquoi plus de la moitié des sujets touchés ne seraient pas diagnostiqués.
Afin de faciliter ce travail, le Collège de Médecine Générale, la Fédération des centres mémoire, la Société française de gériatrie et de gérontologie, la Fédération française de neurologie, la Société de psychogériatrie de langue française et la gouvernance du plan « maladies neurodégénératives » ont établi une stratégie nationale commune permettant de repérer puis de diagnostiquer les personnes souffrant de troubles neurocognitifs à partir d'une démarche de diagnostic syndromique et étiologique puis de mise en place d'un projet personnalisé de santé.
Repérage et évaluation
Face à une plainte du patient et/ou de ses aidants objectivée (plainte mnésique, trouble du langage, déficit cognitif, comportemental, troubles de l'orientation dans l'espace ou le temps...) ou lorsqu'il constate lui-même un déclin cognitivo-comportemental, le médecin généraliste doit engager une première phase d'évaluation comportant :
un interrogatoire pour préciser la plainte (nature et conséquence, évolution récente, perte d'autonomie...) et identifier des pathologies causales ou associées (trouble dysthymique, épisode dépressif, trouble anxieux...).
un historique des antécédents médicaux, des comorbidités, et des traitements (prescription et automédication) à l'origine d'une éventuelle iatrogénie.
un examen clinique avec une recherche de syndrome parkinsonien ou de syndrome pyramidal, ...
des tests des capacités cognitives - Mini-Mental Status Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MOCA), test des 5 mots ou Memory Impairment Screen (MIS) - et des capacités fonctionnelles - Instrumental Activities of Daily Life (IADL)
une recherche des troubles du comportement et une évaluation psychosociale.
En l'absence de troubles neurocognitifs
Si la plainte a été émise par le patient ou ses proches, il faut les rassurer sur l'absence de troubles cognitifs et proposer un suivi régulier. Des approches préventives spécifiques (activité physique, nutrition, prise en charge des comorbidités, ...) peuvent être proposées et adaptées selon les besoins du patient.
Une pathologie psychiatrique diagnostiquée doit être prise en charge.
En cas de troubles neurocognitifs majeurs
Un trouble neurocognitif avéré (selon le DSM-5) doit inciter le médecin généraliste à réaliser les explorations préconisées par la HAS : IRM cérébrale, examens biologiques (CRP, TSH, natrémie, calcémie, glycémie, ...).
La synthèse diagnostique doit être réalisée avec un spécialiste (neurologue, gériatre, psychiatre).
En cas de maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentée, le projet personnalisé de santé est établi par le médecin généraliste. Il comporte les aspects de prévention, la prise en charge et médicale et médicosociale, les supports post-diagnostiques et la prise en charge psychosociale. La possibilité de participer à un essai clinique doit être connue du généraliste et peut être proposée le cas échéant.
Les diagnostics différentiels (troubles métaboliques, hydrocéphalie...) sont identifiés et pris en charge de manière spécifique.
Les situations médicales complexes (patients de moins de 60 ans, évolution rapide, atrophie corticale focale, ...) doivent bénéficier d'examens complémentaires (analyse LCR, imagerie fonctionnelle ou métabolique, ...).
En cas de troubles cognitifs légers
De la même façon, un trouble neurocognitif léger sans perte d'autonomie ou sans dépendance doit inciter le médecin généraliste à réaliser les explorations préconisées par la HAS : IRM ou scanner cérébral, examens biologiques.
Selon les données de ces examens, un bilan est établi avec le patient sur les perspectives de régression ou de progression des troubles identifiés.
Lorsque le patient est demandeur d'un diagnostic lésionnel plus précis et/ou souhaite participer à un essai clinique, il doit être orienté vers le médecin spécialiste. Il doit aussi recevoir des informations concernant les démarches anticipées qu'il est possible de mettre en place.

Un atelier à ne pas manquer
Les "accidentalomes" de l'imagerie en pratique courante
P. Labauge (Montpellier), O.Heinzlef (Poissy)

Le Point

« Plus on fait de scanners, plus on retire de reins ! »

Anne Jeanblanc rappelle dans Le Point que « les spécialistes parlent d'«incidentalomes» pour évoquer des problèmes de santé découverts à l'occasion d'examens réalisés pour une tout autre cause. Et souvent ils s'interrogent sur la meilleure conduite à adopter face à des maladies qui n'ont jamais donné le moindre symptôme et dont l'aggravation n'a rien de systématique ».
La journaliste fait savoir que « la dernière étude en date sur le sujet concerne les «incidentalomes surrénaliens» liés à la pratique des scanners thoraciques et abdominaux. Dans le JAMA Internal Medicine [...], Gilbert Welch du Dartmouth College à Hanover (États-Unis) et ses collègues dénoncent le risque de surdiagnostic et de surtraitement des petits cancers du rein, qui régressent souvent spontanément ».

Le Figaro indique que « se promener des heures dans les rues polluées des grandes capitales pourrait annuler les bienfaits de cette activité physique chez les plus de 60 ans », selon une étude britannique parue dans The Lancet.
Le journal note ainsi que « les chercheurs de l'Imperial College de Londres montrent qu'une courte exposition aux particules fines, dioxyde d'azote et autres polluants issus généralement des véhicules diesel affectent les poumons et le cœur de nos aînés ».
Le quotidien explique que l'étude a été effectuée « auprès de 119 volontaires de plus de 60 ans, dont 40 souffraient de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et 39 de maladies coronariennes. Pour ne pas fausser les résultats, les participants ont accepté de ne pas fumer pendant les 12 mois de l'étude ».
« Ils ont été choisis pour marcher le long de la célèbre avenue Oxford Street ou dans les allées du plus grand parc de Londres, Hyde Park. Au cours de chaque promenade, la pollution de l'air a été mesurée. Sans grande surprise, les taux de polluants sont bien plus élevés sur Oxford Street que Hyde Park », observe Le Figaro.
Le journal relève que « marcher dans cet environnement plus pur a profité à tous les participants. Leur fonction respiratoire s'est améliorée et leur rigidité artérielle - un facteur de risque cardiovasculaire - a diminué. Des effets positifs encore présents 26h après la promenade ».
« En revanche, déambuler sur Oxford Street n'apporte pas ces bienfaits. Les patients atteints de BPCO ont été les plus touchés. Après leur promenade de 2 heures sur l'avenue commerciale, ils ont signalé une gêne respiratoire importante avec de la toux et des crachats ainsi qu'un essoufflement. Des symptômes induits par une obstruction des bronches causée en grande partie par les suies et les particules ultrafines. Ces molécules présentes dans les gaz d'échappement ont aussi eu un effet nocif sur les participants en bonne santé », constate le quotidien.
Le journal précise que « peu d'impacts cardiovasculaires ont été notés chez les sujets souffrant de maladies des coronaires et sous traitement. Ce résultat contre-intuitif serait lié à l'effet protecteur des statines ou de certains hypertenseurs qui diminuent la rigidité des artères, supposent les chercheurs. Les malades ne suivant pas de traitement ont, en effet, été affectés comme les sujets atteints de BPCO ou ceux en bonne santé ».
Le Pr Fan Chung, de l'Institut national du cœur et des poumons à l'Imperial College London, souligne que « ces résultats ne doivent pas être considérés comme un obstacle à la marche par toutes les personnes âgées qui ne pratiquent plus que cet exercice physique. Mais il est important que chacun pratique une activité physique dans un environnement non pollué ».
Il ajoute : « Nous pensons que les mêmes effets peuvent être observés chez les enfants. Des études seront nécessaires ».

Structures spécialisées insuffisantes, arsenal médicamenteux inadapté, overdoses d'opioïdes : les professionnels tirent le signal d'alarme, alors que près de 20 % des Français souffrent de manière chronique.

Synapse est une startup bordelaise qui vise à faciliter la prescription. Entre les nouvelles molécules et les problèmes d'interactions médicamenteuses, le praticien n'a pas toujours le temps ou les moyens de se mettre à jour, remarque le Dr Clément Goehrs, cofondateurs de l'entreprise. « Or l'information est là, mais elle se trouve dans des pdf de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) longs comme le bras », ajoute-t-il.
D'où l'idée de Synapse : faire lire cette masse de connaissances à une machine, et en tirer une base que le praticien peut interroger en langage naturel au moment de la consultation. « Notre technologie marche sur de la reconnaissance de texte et de patterns, un peu comme Watson », explique Clément Goehrs. L'application est actuellement en beta-test auprès d'une dizaine de médecins du CHU de Bordeaux. « Nous sommes focalisés sur la recherche et développement, et nous avons la chance de bien avancer », se réjouit Clément Goehrs. Celui-ci se refuse toutefois à communiquer une date de mise sur le marché. « Je ne préfère pas créer d'attentes », sourit-il.

La maladie de Lyme suscite une inquiétude croissante dans une partie de la population, inquiétudes qui sont attisées par la diffusion d'information sans fondement scientifique, mais avec un risque de perte de chance pour les malades.

a filiale santé du groupe Genious, spécialisé dans les systèmes d'information, a officialisé fin septembre le lancement de la plateforme de jeux vidéo thérapeutiques (serious game) Curapy.com, à destination des patients atteints de maladies neurologiques.

Développée au sein des laboratoires de recherche de l'Institut du cerveau et de la moelle épinière (ICM), Curapy.com regroupe plusieurs jeux pour faciliter la rééducation à domicile et le retour à l'activité physique et cognitive régulière, le tout de manière ludique.

X-Torp, par exemple, s'adresse aux patients atteints de la maladie d'Alzheimer ou de pathologies apparentées. Le jeu, qui s'apparente à une bataille navale, a été conçu par des cliniciens afin de stimuler l'attention, la concentration et la mémoire du patient.

Reconnue dispositif médical et labellisée par le marquage CE, Curapy.com est accessible gratuitement en ligne. Le patient peut recevoir ses résultats pour cinq euros par mois. Pour cinq euros de plus, ses données seront transférées à son médecin traitant. Ni l'assurance-maladie ni les complémentaires santé ne proposent pour l'instant le remboursement de ses frais.

Le Point publie un dossier intitulé « Dormez bien », rappelant que « le sommeil est vital pour la santé, la concentration, la mémoire et même la réussite ». Le magazine évoque « les dernières découvertes de la science » et publie notamment un entretien avec le Dr Isabelle Arnulf, directrice de l'unité des pathologies du sommeil à la Pitié-Salpêtrière et chercheuse à l'Institut du cerveau et de la moelle épinière.
La spécialiste « mène une expérience sur les cycles du sommeil » et déclare qu'« il existe un lien entre rêves agités et maladie de Parkinson ».
Le Dr Arnulf explique ce que sont « rêves agités » : « C'est un trouble comportemental pendant le sommeil paradoxal qui conduit à extérioriser violemment les cauchemars - qui constituent les trois quarts des rêves. Coups de pied, coups de poing, cris, insultes, chutes..., ces dormeurs se blessent ou blessent fréquemment leur conjoint ».
« Heureusement, ce trouble ne touche que 0,5 à 1% de la population. Mais, après 60 ans, le chiffre passe à 8%. Nous avons identifié une lésion au niveau du tronc cérébral chez les rêveurs agités. Celle-ci fait sauter le verrou qui inhibe nos mouvements dans le sommeil paradoxal. Ce trouble peut être soigné facilement. Malheureusement, nos travaux ont montré que la moitié des personnes affectées développaient une maladie de Parkinson dans les 7 ans », indique la neurologue.

Sabia S et coll. : Physical activity, cognitive decline, and risk of dementia: 28 year follow-up of Whitehall II cohort study.
BMJ 2017;357:j2709

En cette Journée mondiale de la maladie de Parkinson, Le Parisien publie un entretien avec le Pr Jean-Philippe Azulay, chef du pôle neurosciences cliniques de l'hôpital de la Timone (Marseille), qui évoque les « nouvelles pistes inédites dans la lutte contre cette pathologie qui touche près de 200.000 personnes en France ».
Le spécialiste rappelle notamment que l'hérédité « ne concerne que 15 à 20% des cas. Parkinson peut alors apparaître à 20-25 ans. Mais l'âge moyen est de 60 ans avec une légère prédominance chez les hommes ». 
« Aujourd'hui, on sait que l'environnement joue un rôle, notamment les pesticides. Au niveau des mécanismes, on a déterminé qu'une protéine anormale serait à l'origine de la dégénérescence des neurones : l'alpha-synucléine qui est la base de certaines des nouvelles approches thérapeutiques actuelles », explique le Pr Azulay.
Il ajoute qu'« on ne peut pas guérir mais on peut réduire les symptômes », et à la question « Sait-on ralentir sa progression ? », il répond : « Ce n'est pas encore le cas mais il y a eu des avancées récentes jamais vues depuis 25 ans ».
Le praticien relève ainsi : « On sait que l'alphasynucléine est à l'origine de la dégénérescence des neurones. Aujourd'hui, une start-up américaine propose un traitement pour lutter contre sa progression dans le cerveau. Il permettrait de protéger les cellules saines, grâce à plusieurs techniques qui s'apparentent à une vaccination, et stopper la maladie ».
Le Pr Azulay précise qu'« un essai clinique doit débuter entre juin et septembre dans 6 à 8 centres en France, dont le nôtre. Une cinquantaine de malades, à un stade précoce, vont y participer. Les résultats seront connus d'ici à 2 ans ».
Le spécialiste indique enfin qu'« une autre piste très intéressante est à l'étude. On s'est rendu compte qu'un taux trop élevé de fer dans le cerveau peut être à l'origine d'une dégénérescence des neurones. Un protocole européen pour tester un médicament et faire baisser le taux de fer est mené par le centre de Lille. On aura les résultats l'année prochaine probablement ».
Le Figaro publie aussi sur son site plusieurs articles sur la maladie de Parkinson, et relève notamment que « la recherche promet de nouveaux traitements ».
Le journal explique ainsi qu'« en combinant les informations sur les profils médicaux, les données génétiques et les facteurs de risque, les médecins espèrent pouvoir d'ici à 10 ans dire quels patients sont plus à risque de développer tel ou tel effet secondaire ».
Le Pr Olivier Rascol, neuropharmacologue (CHU Toulouse), indique que « c'est l'un des objectifs de la base de patients du réseau NS-Park des 24 centres experts de la maladie, qui compte déjà 18.000 patients : en combinant les informations sur les profils médicaux, les données génétiques, les facteurs de risque, nous espérons pouvoir d'ici à dix ans dire quels patients sont plus à risque de développer tel effet secondaire ».
« Et, au-delà, identifier des sous-groupes de malades homogènes facilitant les recherches sur la maladie de Parkinson », poursuit Le Figaro.
Le Pr Étienne Hirsch, neurobiologiste (Inserm-ICM, La Pitié-Salpêtrière, Paris), remarque toutefois que « la ou les causes initiales de la dégénérescence neuronale restent inconnues ». Le Figaro note ainsi que « la recherche s'oriente vers des anomalies de régulation du calcium dans ces neurones, et de leurs mitochondries, les «centrales énergétiques» de la cellule. Autre voie, l'accumulation de protéines anormales. L'alpha-synucléine est présente dans les neurones sous différentes formes. Sa toxicité serait liée à certaines formes de fibrilles ».
Le Pr Hirsch indique que « c'est encore discuté, mais elles passeraient de neurone en neurone, progressant comme une onde, des neurones dopaminergiques de l'intestin ou du bulbe olfactif vers la base du cerveau puis la périphérie, ce qui serait compatible avec l'apparition de constipation ou d'anosmie des années avant les premiers signes moteurs ». Le journal note ainsi que « des essais d'immunothérapie contre l'alpha-synucléine sont en cours ».
Il explique en outre que « le neurone en souffrance va alerter les cellules immunitaires qui enclenchent une réaction inflammatoire, accélérant la mort neuronale. Une équipe internationale pilotée par des chercheuses de l'ICM a montré qu'un antibiotique classique, la doxycycline, réduit cette neuro-inflammation et la toxicité de l'alpha-synucléine, ouvrant la voie à de futurs essais ».